В конце прошлого года Всероссийский центр экстренной и радиационной медицины им. А. М. Никифорова МЧС России завершил процедуру сертификации на соответствие международному стандарту информатизации медицинского учреждения. Это первая и пока единственная медицинская организация на территории Восточной Европы, России и стран СНГ, которая подтвердила соответствие используемых ею ИТ-решений шестому уровню по шкале EMRAM (Electronic Medical Record Adoption Model). Аудит проводила некоммерческая ассоциация Healthcare Information Management Systems Society (HIMSS). Всего в Европе сертификаты высших (шестого или седьмого) уровней EMRAM HIMSS имеются только у 41 медицинского учреждения из более чем 2500 учреждений, прошедших аттестацию.
Сертификация – процедура добровольная и требует определенных затрат. Зачем она понадобилась и чего в итоге добился ВЦЭРМ?
Обратиться к зарубежному опыту
«Когда мы добиваемся успеха, то стремимся свои достижения с чем-то сравнить. На мой взгляд, это вполне естественное желание: можно оглядеться и изучить опыт коллег», – говорит Михаил Бахтин, помощник директора по медицинским информационным технологиям Всероссийского центра экстренной и радиационной медицины им. А. М. Никифорова МЧС России. ВЦЭРМ является одним из лидеров в области информатизации медицинских учреждений. Первые специализированные ИТ-системы на основе технологий InterSystems начали использоваться в этой организации в 2001 году: сначала была внедрена система MedTrak, позже получившая название InterSystems TrakCare, а в 2010 году – решение qMS российской компании «СП.АРМ».
.jpg) |
| Михаил Бахтин: «За последние полтора года мы внесли в наши процессы серьезные изменения, которые без посторонней помощи выполнялись бы очень нескоро. Эксперты HIMSS предоставили нам мощную методическую поддержку» |
Существующая в России Ассоциация развития медицинских информационных технологий (АРМИТ) отслеживает реальное положение дел в стране с информатизацией здравоохранения, проводит конкурсы на лучшую ИТ-систему. Но никто никогда не оценивал, насколько качественно и эффективно эти системы внедрены в деловые процессы учреждений, что чрезвычайно важно. Хорошо известны случаи, когда одна и та же система используется по-разному в разных учреждениях.
Стремясь понять, какие аспекты деятельности клиники можно улучшить с помощью МИС, руководство ВЦЭРМ решило обратиться к международному опыту и пригласило для проведения аудита специалистов из HIMSS. Эта ассоциация, объединяющая разработчиков и пользователей, является методическим центром, располагающим собственной методикой оценки медицинских организаций. Разработчикам оказывается помощь в поиске направлений развития, а пользователям демонстрируются лучшие практики применения ИТ. В ходе сертификации независимые эксперты проводят аудит и оценивают эффективность использования информационных технологий в лечебном процессе.
«Для нас эта процедура оказалась очень полезной. Например, выяснилось, что оставались процессы, которые не полностью покрывались госпитальными ИТ-решениями, и после внесения необходимых изменений мы смогли лучше обеспечивать безопасность пациента и контролировать качество предоставления медицинской помощи», – отмечает Бахтин.
Аудит с домашним заданием
Шкала EMRAM, как и требования к различным уровням, описаны на сайте HIMSS. Каждое лечебное учреждение может самостоятельно оценить, какому уровню соответствует.
«Мы считали, что соответствуем седьмому, высшему уровню. Но когда стали заполнять анкеты, выяснилось, что есть направления, по которым не дотягиваем даже до шестого», – говорит Бахтин. В ходе аттестации пришлось совершенствовать эти технологические цепочки, доводя их до соответствия требованиям шестого уровня.
Процесс сертификации состоял из нескольких очных и заочных этапов. Сначала пришлось заполнить множество анкет, где специалисты ВЦЭРМ формально описали структуру учреждения и структуру используемой информационной системы, а также реализованные с ее помощью медицинские сервисы. Затем, в октябре 2016 года, инспектор из HIMSS в течение трех дней знакомился с работой всех подразделений, изучал особенности функционирования системы, задавал вопросы пользователям и руководителям, детально вникая во все технологические подробности.
По завершении очного этапа был составлен отчет, в котором несколько направлений деятельности получили очень хорошие оценки, а пять были признаны отстающими от среднеевропейского уровня. Именно эти направления вошли в программу «домашнего задания» по ликвидации разрывов между концептуальной моделью и реально происходящими процессами. Отчет о ходе реализации программы ежемесячно представлялся в HIMSS.
В декабре 2017 года, после того как инспекторы удостоверились в решении всех поставленных задач, состоялся повторный аудит клиники, подтвердивший, что ВЦЭРМ соответствует всем требованиям шестого уровня.
Уменьшение зависимости от человеческого фактора
В чем заключались основные трудности проведения сертификации?
«Отдельная фундаментальная проблема, самая важная и сложная, касалась замкнутого цикла использования медикаментов. Во-первых, цена ошибки очень велика, во-вторых, на уровне ИТ этот цикл хорошо проработан в Европе, но практически никак не был реализован в нашей стране», – констатирует Ольга Васильева, руководитель проектов компании «СП.АРМ». Далеко не сразу стало понятно, как реализовать такие функции в информационной системе. Например, чтобы соответствовать седьмому уровню, нужна гарантия не только того, что пациенту будет выдано нужное лекарство, но и того, что он примет его в установленное врачом время.
.jpg) |
| Ольга Васильева: «Мы сформировали большое количество обязательных полей, сделав записи более структурированными. В таком виде они становятся удобочитаемыми для искусственного интеллекта, что позволяет использовать его в механизмах поддержки принятия решений» |
Еще более важной задачей стало внесение изменений в традиционный порядок оказания помощи. Требовалось внедрять новые практики не нанося ущерба текущей деятельности, то есть осуществлять перемены не совершая революций…
«Наше лечебное учреждение – исконно российское, и процессы реализованы согласно отечественным практикам. Международный опыт существенно отличается от наших реалий», – подчеркивает Бахтин. В частности, в России ключевая роль отведена врачу, средний персонал лишь выполняет его указания. В европейской же практике медицинские сестры больше вовлечены в процесс оказания помощи, что во многом оправданно, ведь врач проводит с пациентом значительно меньше времени, чем медсестра. В европейских медицинских картах есть специальные разделы, которые заполняются медсестрами. Например, они дают свою оценку рисков изменения состояния пациента: вероятности появления пролежней, возникновения обмороков, угрозы падений и т. п.
Следуя рекомендациям экспертов, ВЦЭРМ обеспечил вовлечение медсестер в процедуру формирования сестринских записей в электронных медицинских картах – они стали полноправными участниками лечебного процесса, разделяющими ответственность за конечный результат. В частности, внедрение протоколов оценки рисков позволило улучшить профилактику осложнений и сократить их количество. Это напрямую повлияло на продолжительность, качество и стоимость лечения.
Подход к организации оборота медикаментов тоже пришлось пересмотреть. Чаще всего практика такова: врач оценивает состояние пациента, назначает лечение, указывает, какие медикаменты, когда и в каком количестве принимать. Вся остальная работа, связанная с выдачей препаратов, поручается среднему персоналу. Но задумываются ли руководители, что происходит на этапе исполнения? Всегда ли есть в наличии назначенные медикаменты и получают ли их пациенты?
Если спросить у сотрудников любой клиники, достаточно ли у них необходимых медикаментов, ответ будет однозначно утвердительным. Но, к сожалению, нередки случаи, когда уже после назначения препарата выясняется, что его нет в наличии, и медсестра вынуждена делать заказ. В этом случае пациент как минимум сутки не получает назначенного ему лекарства. Предлагаются и аналоги, причем без согласования с врачами, что оказывается для последних неприятным сюрпризом.
«Мы решили кардинально изменить эту ситуацию, сделать процесс использования медикаментов более прозрачным и гарантированно безопасным. Технология замкнутого цикла, выработанная в Европе, пришлась очень кстати», – рассказывает Бахтин.
Добавить искусственный интеллект
«За последние полтора года мы внесли в наши процессы серьезные изменения, которые без посторонней помощи выполнялись бы очень долго. Эксперты HIMSS предоставили нам мощную поддержку», – признает Бахтин. Согласно принципам HIMSS, до пятого уровня лечебное учреждение движется само, а на пути к достижению высших уровней имеет возможность активно взаимодействовать с экспертами ассоциации.
«Мы обращались к разработчикам нашей МИС, обсуждали, что можно сделать в организационном плане, какие инструменты и сервисы добавить», – продолжает Бахтин. Поскольку у специалистов ВЦЭРМ был уже очень большой опыт взаимодействия с компанией «СП.АРМ», этот производственный процесс – обсуждение, разработка и тестирование – давно отлажен. Довольно быстро удалось усовершенствовать и запустить в эксплуатацию необходимые сервисы.
«Наша основная задача – обеспечить реализацию того, чего не хватало в системе. Например, по итогам первой инспекции больше всего вопросов вызывала раскладка медикаментов – тут требовалось внести существенные изменения», – рассказывает Васильева. Интеграция с реанимационным оборудованием тоже большой блок работ, но он понятен и прозрачен. Всего же в ходе сертификации потребовалось доработать 7-8% функционала. Надо сказать, что потенциал для развития системы, заложенный еще при проектировании, был большим, и это облегчило процесс доработок. Помогло плотное взаимодействие с заказчиком, в ходе которого удалось составить исчерпывающее техническое задание.
Пришлось серьезно пересмотреть и структуру ведения медицинских записей. Одна из претензий HIMSS к врачам касалась наличия в медкартах обширных текстов, изложенных в свободной форме.
«Мы сформировали большое количество обязательных полей, сделав записи более структурированными. В таком виде они становятся удобочитаемыми для искусственного интеллекта, что позволяет использовать его в механизмах поддержки принятия решений», – говорит Васильева.
Кроме внедрения полноценной системы поддержки принятия решений с использованием машинного обучения и искусственного интеллекта, были сформированы базы знаний – загруженные внутрь qMS, они обеспечивают поддержку принятия врачебных решений.
Следует отметить, что при подготовке к сертификации процессы потребовали гораздо большей доработки, чем внесение изменений в ИТ-платформу.
Стимул для развития
Клиники, заинтересовавшиеся опытом международной сертификации, стали появляться в России совсем недавно.
«Если бы мы заранее знали, сколько этот проект потребует времени, сил и средств, мы, вероятно, никогда не решились бы взяться за него, – признает Бахтин. – Но проверить себя очень хотелось, и мы рады, что шаг за шагом нам удалось пройти этот путь до конца». Большую роль сыграло и то, что руководство признало проект стратегически важным для дальнейшего развития ВЦЭРМ.
Серьезная помощь в работе с HIMSS была оказана поставщиками ИТ-решений: корпорацией InterSystems и компанией «СП.АРМ». Специалисты «СП.АРМ» смогли за короткий срок усовершенствовать свой продукт в соответствии с рекомендациями HIMSS. А корпорация InterSystems оказывала консультационную поддержку, она обладает большим опытом сотрудничества с HIMSS: девять госпиталей – клиентов компании в Европе и на Ближнем Востоке сертифицированы по шестому или седьмому уровню EMRAM HIMSS.
На сегодняшний день сделано многое: удалось изменить подход специалистов ВЦЭРМ к использованию новых технологий и осознать необходимость дальнейшего развития. Руководство ВЦЭРМ нацелено на достижение седьмого, высшего уровня по шкале HIMSS.
С учетом этих намерений можно выделить два основных направления, которые могут быть полезны для работы клиники. Первое – дальнейшее развитие систем поддержки принятия решений и еще более глубокое внедрение искусственного интеллекта в процессы диагностики и лечения. Второе, более проблематичное, – переход клиники к полностью безбумажной технологии.
«Если с машинным обучением, глубинным обучением и искусственным интеллектом мы уже подружились и позволили проникнуть в нашу работу, то безбумажная технология – более сложная проблема», – резюмирует Михаил Бахтин.
Внутри клиники некоторые результаты диагностики врачи получают только в электронном виде, а бумажный документооборот постепенно минимизируется. Однако внешним потребителям – экспертам страховых компаний, судмедэкспертам, прокурорам – истории болезни зачастую приходится предоставлять на бумаге. Закон об электронно-цифровой подписи уравнивает в правах бумажные и электронные записи, но не хватает внутриведомственных нормативов, которые показали бы, как эти документы можно использовать де-факто всем участникам информационного обмена.
В начале 2018 года в Федеральный закон «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» и в приказы Минздрава был внесен ряд изменений, предоставляющих возможность ведения некоторых типов медицинских записей в электронном виде с применением усиленной квалифицированной электронной подписи. Михаил Бахтин с удовлетворением констатирует: «Это дает нам силы и основание с оптимизмом смотреть в будущее!»