ИТ в здравоохранении

Здравоохранение – та область, где цифровизация способна дать наиболее значимый и заметный эффект. По ряду причин отечественная медицина существенно отстает от других стран в использовании современных технологий, и сейчас государству приходится прилагать гигантские усилия, чтобы сократить этот разрыв. Всероссийский центр экстренной и радиационной медицины им. А. М. Никифорова МЧС России с полным правом можно отнести к числу лидеров отрасли. Руководство учреждения очень серьезно относится к вопросу эффективности технологических и организационных процессов. Не случайно ВЦЭРМ первым в стране прошел процедуру сертификации на соответствие международному стандарту информатизации медицинского учреждения. Михаил Бахтин, помощник директора ВЦЭРМ по медицинским информационным технологиям, рассказывает о своем видении влияния новых технологий на здравоохранение, об этапах цифровой трансформации, отношении к телемедицине и о роли сертификации в дальнейшем развитии организации.

Как за последние годы изменились потребности современной медицины в ИТ? Как меняются приоритеты организаций, что выходит на первый план?

Самое главное – компьютеры наконец-то перестали быть в медучреждениях диковинкой. Раньше при посещении других учреждений приходилось слышать вопросы вроде «Сколько у вас компьютеров на 10 врачей?». Сейчас такого нет. Компьютеры есть везде, где происходит информационный обмен. Медицинские информационные системы стали действительно медицинскими, а не бухгалтерскими или учетными. Лечебные учреждения теперь больше думают о том, как облегчить врачу работу с информационными системами, как быстрее организовать передачу медицинских данных между подразделениями, как сделать это взаимодействие более простым, дешевым и эффективным.

Михаил Бахтин Возраст: 48 лет Послужной список: 2008 – настоящее время ФГБУ «Всероссийский центр экстренной и радиационной медицины им. А. М. Никифорова» МЧС России, помощник директора по медицинским информационным технологиям 2001–2008 ФГУЗ «Всероссийский центр экстренной и радиационной медицины» МЧС России, начальник информационно-аналитического отдела 1998–2001 ФГУЗ «Всероссийский центр экстренной и радиационной медицины» МЧС России, научный сотрудник 1995–1998 Военно-медицинская академия им. С. М. Кирова, научный сотрудник Образование: Военно-медицинская академия им. С. М. Кирова, факультет подготовки врачей Фото: ФГБУ «Всероссийский центр экстренной и радиационной медицины им. А. М. Никифорова» МЧС россии

А что изменилось в вашем центре?

В 2012 году произошло знаковое событие: у нас открылись вторая клиника и поликлиника. Так мы превратились в небольшую госпитальную группу с терапией, хирургией, поликлиникой и реабилитационным центром. Для нас вопросы организации взаимодействия – причем не столько управленческие и финансовые, сколько медицинские – встали во главу угла. Именно превращение в госпитальную группу подвигло нас к модернизации наших информационных систем, в частности к замене зарубежного решения MedTrack на отечественную МИС qMS.

Есть ли черта, отличающая вашу организацию от других медучреждений? Какие это накладывает особенности на требования к ИТ?

Мы – ведомственное лечебное учреждение. Наше основное предназначение – оказание специализированной и высокотехнологичной медицинской помощи военнослужащим и сотрудникам МЧС. Таких ведомственных госпиталей довольно много. Вместе с тем мы являемся единственной клиникой в Приморском районе Санкт-Петербурга, где проживает почти 650 тыс. человек, поэтому вынуждены взаимодействовать с городом. В рамках ОМС мы дежурим по городу и принимаем пациентов по пяти нозологиям, сочетая ведомственную работу со стационаром, дежурящим в системе города по скорой помощи. Есть и договорные отношения со страховыми компаниями и предприятиями. Таким образом, у нас есть различные направления деятельности и источники финансирования. Обеспечить работу по нескольким направлениям и при этом соблюдать правила финансовой дисциплины без информационной системы невозможно.

Если сравнить ведомственные организации с коммерческими клиниками, то кому в нынешней ситуации легче, кто способен активнее развиваться?

Никому не легче. Нельзя вот так явно выделить и, исходя из этого критерия, оценить организации, работающие по различным финансовым моделям. У каждой есть свои преимущества и ограничения. Плюс бюджетных учреждений в том, что им не надо арендовать землю и здания, но зато коммерческие компании свободны в выборе партнеров, поставщиков и не связаны рамками электронных торгов.

Развиваются же быстрее те, где в руководстве более сильные визионеры и организаторы, способные вести свои организации в правильном направлении. Такие люди есть как в коммерческих, так и в государственных структурах.

Вы уже много лет находитесь в ИТ-руководстве ВЦЭРМ, его информационные системы закладывались и создавались при вашем участии. Как за это время менялись ваши личные взгляды на принципы построения ИТ в организации?

Кому-то может показаться, что я «засиделся». Но, я напомню, есть «американский» тип развития руководителя, когда рост заработной платы и статуса сопровождается сменой места работы. А есть «японский», когда специалист растет внутри предприятия. В нашей стране эти подходы часто смешиваются. Что касается меня, то до 2012 года я работал в рамках одной клиники, а сейчас перешел на должность директора по медицинским и информационным технологиям в группу компаний. Есть и рост объемов, и расширение ответственности, и это позволяет не «закиснуть» на одном месте.

Если на первоначальном этапе для нас были важны вопросы автоматизации, то сейчас мы озабочены тем, как технологии более четко направить на решение главной задачи лечебного учреждения – сделать медицинскую помощь безопасной, качественной и недорогой. Сейчас вопрос о приобретении компьютеров для врачей (как это было еще совсем недавно), к счастью, уже не стоит. Теперь надо решать, какие сервисы помогут сделать работу специалистов более эффективной.

Человек всю жизнь чему-то учится. Личные взгляды наших специалистов развивались в соответствии с теми тенденциями, которые появлялись в ИТ вообще и в плане их применения в здравоохранении в частности. Зачастую мы шли быстрее рынка. Например, вопрос об отказе от создания собственной информационной системы и поиске готового решения был поставлен у нас еще в конце прошлого века, когда для многих такой подход был далеко не очевидным. Наши решения уже давно базируются на облачных технологиях, в облака мы перешли задолго до того, как это стало общим трендом.

Поскольку основная наша рабочая информация – сведения о состоянии здоровья, относящиеся к специальной категории персональных данных, то мы были и остаемся адептами приватных облаков. Да, облачные технологии обладают преимуществами, но своим ЦОДом и его безопасностью мы хотим управлять сами. Ставя во главу угла надежность сервисов и безопасность наших данных, мы берем лучшее из обоих подходов.

Познакомившись с системой сертификации подробнее, мы увидели, что это не просто критерии, которым надо соответствовать, а некая лестница, позволяющая идти вверх. Внедряя в деятельность клиники определенные сервисы, можно достигнуть нового уровня развития процессов.

МИС qMS, ставшая основой для обеспечения работы организации, была у вас внедрена еще в 2010 году. Практика показывает, что за такое время часто устаревают и архитектура, и платформы, да и потребности организаций существенно меняются. Как удается обеспечить актуальность вашей информационной системы?

Еще в 1999 году мы выбрали стратегического партнера – компанию «СП.АРМ», и мы идем с ней рука об руку. Вместе мы внедряли и первую, австралийскую, систему, а потом переходили на их собственную разработку qMS. Наша система меняется еженедельно и ежеквартально, мы постоянно получаем обновления и новые релизы. Но главное – мы сами стараемся развиваться одновременно с системой, чтобы используемые технологии соответствовали как веяниям времени, так и нашим потребностям.

Два года назад у нас значительно обновился интерфейс системы – традиционно больной вопрос для пользователей. Тем не менее переход произошел без заметных эмоциональных проблем. Улучшился не только функционал системы, повысилось удобство – ведь негоже, когда пользователи мучаются, богаче стала цветовая гамма – надо учитывать психологический момент. Мы не разделяем эти вещи, считаем, что всё должно быть гармонично.

Интерфейс изменился вслед за потребностями врачей, которые стали понимать, что может им дать система. Появились новые, большие мониторы, появилась возможность отображать больше информации. Врачи не только начали пользоваться статистическими данными, но и больше стали писать и читать.

Под чьим контролем происходит развитие системы и как обеспечить соответствие этого развития потребностям медицинской организации?

Производителю удалось организовать вокруг своего продукта социальную среду. У нас есть «клуб любителей qMS»: ключевые пользователи системы регулярно, раз в квартал, собираются на конференции. Они оценивают ожидаемые новшества, делятся опытом. Благодаря такому тесному взаимодействию и удается согласовать ожидания. Здесь у нас получается влиять на разработчика, тогда как, например, продукты Microsoft мы вынуждены принять такими, как есть.

В январе ВЦЭРМ получил международное признание – сертификат соответствия стандарту HIMSS. Зачем потребовалась сертификация и чья это была идея?

Мы внимательно следим за работой своих коллег, в том числе зарубежных. Например, в нашей стране есть Ассоциация развития медицинских информационных технологий (АРМИТ). Она объединяет разработчиков и позволяет развивать свои продукты. В мире же существует Healthcare Information Management Systems Society (HIMSS) – организация, помогающая и разработчикам, и лечебным учреждениям более эффективно внедрять ИТ в медицинскую деятельность. Но если в рамках АРМИТ оцениваются сами инструменты – проводятся конкурсы на лучшую медицинскую систему, лучшую лабораторную систему и лучшую систему для профосмотра, то международные оценки пошли дальше. Согласно философии наших зарубежных коллег, работать можно с любыми решениями, значение имеет то, как используются эти технологии. Нам захотелось оценить свои силы, понять, правильно ли мы используем внедренные решения в работе клиники. Стало ясно, что необходим независимый внешний аудит.

Познакомившись с системой сертификации подробнее, мы увидели, что это не просто критерии, которым надо соответствовать, а некая лестница, позволяющая идти вверх. Внедряя в деятельность клиники определенные сервисы, можно достичь нового уровня развития процессов.

Да, нам важно было знать, насколько мы соответствуем международному уровню. К сожалению, в большинстве российских лечебных учреждений еще недалеко ушли от убеждения, что достаточно «расставить везде компьютеры», и для них пока наш подход неактуален. Нас уже интересует эффективность.

А в мире такая сертификация считается стандартом?

Нет, в отличие от лицензии, гарантирующей соответствие минимальным критериям качества, сертификация – добровольное мероприятие, но оно и ценится выше. Например, в системе лицензирования абсолютно нет требований к осуществлению информационного обмена внутри лечебного учреждения, проведению учета и формированию отчетности. В будущем можно ожидать, что требования по информатизации рано или поздно попадут и в критерии лицензирования. Когда братья Райт построили свой первый самолет, он, конечно же, летал без сертификатов. Но сегодня любой выпущенный самолет проходит сертификацию по массе параметров.

Для нас стремление соответствовать международным стандартам стало добровольным шагом, позволившим узнать уровень зрелости нашей организации, у нас появилась возможность оценить правильность использования внедренных систем. В процессе аттестации мы узнали, как эффективнее применять технологии в лечебном процессе. Можно сказать, мы прошли курс повышения квалификации с использованием ИТ.

Если на первоначальном этапе для нас были важны вопросы автоматизации, то сейчас мы озабочены тем, как технологии более четко направить на решение главной задачи лечебного учреждения – сделать медицинскую помощь безопасной, качественной и недорогой

Что реально дало бизнесу такое признание успехов?

В процессе подготовки и прохождения аттестации мы внедрили систему поддержки принятия врачебных решений. Если раньше это были отдельные сервисы, то теперь они стали связанными. Мы организовали более тесное взаимодействие между врачебным и сестринским персоналом: медсестры делают такие же записи, что и врачи, и обмениваются ими с врачами. Мы перестроили систему управления медикаментами, внедрив проверку медикаментов на межгрупповую совместимость и по множеству других параметров, организовали их учет – от контракта с поставщиком до приема пациентом. На сегодняшний день мы убеждены, что сделали процесс оказания медицинской помощи более безопасным.

То есть сертификация вас подтянула по ряду процессов?

У нас было много наработок, и в процессе сертификации мы их упорядочили. Как обычно, какие-то подразделения или отдельные сервисы выходят вперед, а другие подтормаживают. Мы нормализовали использование информационных систем во всех подразделениях и всеми сотрудниками. Выполнили аудит сервисов, оценили, кто чем и как пользуется, провели переобучение и повышение квалификации персонала. Эту работу мы делали не для получения бумажки, а для себя.

Как показывает практика, слабым звеном в обеспечении качества услуг всегда был человеческий фактор. Для того чтобы повысить качество услуг, часто требуется просто убрать из цепочки человека. Но в медицине пока так не получится. Чем здесь помогут ИТ?

Совершенно согласен про слабое звено. Но есть процессы, где без врача не обойтись, и искусственный интеллект еще нескоро отберет у него работу. А есть процессы, где человек или не нужен вовсе, или нужен, но не с таким большим влиянием.

Информационные технологии позволяют организовать более тесное взаимодействие между врачами и сделать его более простым и эффективным. Скажем, медицинская карта стационарного больного («история болезни») во многом представляет собой бумажный аналог социальной сети: врач, пообщавшись с пациентом, ставит предварительный диагноз и пишет своеобразный пост, отправляя человека на исследования и обозначая вопросы для врача-консультанта. Консультант, получив карту, читает сообщение лечащего врача, проводит исследования, описывает свои находки в виде комментариев, а затем отправляет их обратно. Лечащий врач либо принимает рекомендации по лечению пациента (ставит «лайк»), либо, если его не устраивают объяснения, проводит дальнейшее исследование и выбирает альтернативный метод лечения. Такое взаимодействие, переведенное в электронный вид, становится более быстрым и эффективным, хотя именно здесь без людей пока не обойтись. Но медсестра для переноски медкарт уже не нужна, и время прохождения пациентом специалистов заметно сокращается. В целом это означает и сокращение времени нахождения пациента в стационаре, а значит – удешевление обслуживания.

Какова стратегия ВЦЭРМ относительно использования новых технологий? Можете ли вы хотя бы частично отнести себя к инноваторам?

На самом деле врачи – это специалисты, которые очень любят использовать новые технологии в своей работе. И посмотреть, улучшает это результаты или нет. Если же технология оказывается несовершенной или ненадежной, то врач категорически от нее отказывается, и заставить его попробовать второй раз бывает крайне сложно. Поэтому чаще приходится выступать в роли консерваторов.

Каковы особенности цифровой трансформации в медицине и на каком этапе находитесь вы?

Трансформация растянута во времени, она не прекращается, и на каждом этапе появляется все больше направлений для развития. Ключевым ее этапом стало распространение электронных устройств: результаты исследования мы в цифровом виде сразу можем передать на любое расстояние. Стали возможными передача всех результатов в электронную карту и быстрый обмен данными между специалистами. Наличие истории болезни в цифровом виде дает возможность использовать цифровых помощников, которые могут сделать информацию наглядной и обратить внимание врача на существенные вопросы, не допустив их игнорирования.

Все ЭКГ-аппараты – цифровые регистраторы, что дает возможность использовать алгоритмы для предварительной расшифровки ЭКГ и формирования заключения, с которым врач впоследствии соглашается или нет. Ультразвуковые аппараты имеют все большее разрешение. Компьютерные томографы дают цифровую интерпретацию рентгеновских снимков, позволяют делать цифровые реконструкции и находить такие изменения в организме, которые раньше можно было определить только при вскрытии.

Раньше главврач выслушивал по телефону отчеты дежурных врачей, а сейчас он открывает электронные медицинские карты – и доклад дежурного врача превращается в ответы на вопросы о причинах проведенных действий с пациентами. Степень взаимодействия становится очень высокой. Технологии позволяют действительно перевести оказание помощи на качественно новый уровень.

Перевод информации с бумаги в цифру изменяет наше отношение к тому потоку данных, который в медицине всегда существовал в большом объеме, а сейчас стал еще более внушительным.

Куда движется ИТ-служба, какие проекты рассматриваются в качестве наиболее важных в обозримом будущем?

Недавнее важное событие – внедрение электронного листа медикаментов и перестройка всей системы их выдачи и движения. Это была последняя группа назначений, которую мы перевели в электронную медкарту. Было необходимо интегрировать процессы, связанные и с учетом медикаментов, и с их движением от мест хранения до мест потребления, и с многими другими важными «мелочами», а также внедрить технологии штрихкодирования. Работа была проделана очень большая.

Кстати, сейчас идет разговор о штрихкодировании медикаментов уже в масштабе страны. Этого нам очень не хватает. Сейчас нам приходится, как в розничных аптеках, самим переклеивать этикетки, которые содержат информацию о поставщике, источнике, цене и пр.

Нам предстоит подготовка учреждения к тотальному переходу на безбумажные технологии, включая электронный юридически значимый документооборот. Его элементы уже есть: медицинские записи и так осуществляются в электронном виде, но в целях дальнейшего межведомственного взаимодействия мы делаем по одному экземпляру бумажной копии документов и бумажную историю болезни. Конечно, это заставляет тратить часть ресурсов на печатное оборудование и расходные материалы, но эксперты страховых компаний, судебные медики и прокуроры требуют традиционных документов. Неизвестно, насколько они готовы работать с электронной документацией и пользоваться ею в юридических процессах.

Использование бумажных документов исключительно для внешнего обмена нас не радует, и мы очень хотели бы сделать внешний документооборот удобным и полностью безбумажным.

Какие изменения вступивший в силу закон о телемедицине принес вашей организации и рынку в целом? Насколько сильно он может повлиять на развитие медицинских технологий?

К сожалению, термин «телемедицина» уже сильно заезжен. Есть игроки рынка, а есть пациенты и врачи, и создается впечатление, что закон продвигался именно поставщиками технологий, которые хотят, чтобы все пользовались их продуктами. А вот врачи – главные провайдеры медицинских услуг, которые должны быть активными участниками этой системы, – пока занимают довольно сдержанную позицию. Что дает телемедицина? Она позволяет быстро и легко обмениваться информацией. Но врачу, чтобы помочь пациенту, по-прежнему необходим физический контакт. Есть известная тройка «глаз-палец-ухо»: студентов учат, что надо посмотреть и пощупать пациента, выслушать его. Хочу обратить внимание: никто еще до сих пор не предложил проводить «телетехосмотр» или «телеремонт» автомобиля.

Однако есть масса направлений, где телемедицина помогает. Например, врач может проконсультироваться у более опытного коллеги. Пациенты часто направляют результаты исследований в другую клинику, чтобы получить независимое мнение другого специалиста. Стали обычным делом трансляции операций в другие клиники. Наконец, есть прикроватный мониторинг, который используется как в больничной палате, так и на дому у пациента. Эти технологии очень легко укладываются в понятие телемедицины. Поэтому, с одной стороны, мы всецело занимаемся телемедициной, но, с другой, лечебные учреждения в отдаленных местах строить все-таки придется, и никакая телемедицина еще долго не заменит «живого» врача.

Михаил Бахтин, помощник директора по медицинским информационным технологиям Всероссийского центра экстренной и радиационной медицины им. А. М. Никифорова МЧС России: «Использование бумажных документов исключительно для внешнего обмена нас не радует, и мы хотели бы сделать внешний документооборот удобным и полностью безбумажным»

Какие из развивающихся технологий, на ваш взгляд, могут наиболее радикально изменить сферу здравоохранения в обозримом будущем?

Если у человека что-то болит, ему нужно обратиться к специалисту, который может грамотно объяснить, что происходит, а затем еще и помочь решить проблемы. Если у человека аппендицит, никакой блокчейн не поможет – нужен хирург. А вот как будет проведена операция – традиционным способом или с помощью эндовидеохирургии, – это действительно вопрос технологии.

Блокчейн может повлиять только на защиту электронных медицинских записей и обеспечение их прозрачности и хронологии. Тем не менее я вижу место для него в медицине. А будет он реально применяться или найдется более удачная альтернатива, например использование электронной подписи с меткой времени, это покажет только время.

Дополненную реальность пытаются применять, помимо прочего, в хирургии. Но «акции» дополненной реальности пока «не взлетают», и даже комплект разработчика еще никто не видел. Однако медицинские роботы, которые позволяют «в режиме аватара» удаленно участвовать в консилиуме или обходе отделения, уже реальность. Что-то уже плотно вошло в жизнь, а что-то еще требует осмысления.

Про медицину говорят как про наиболее социально значимую область применения искусственного интеллекта. О каких направлениях может идти речь, что для этого нужно, каковы барьеры?

Некоторые научные работы до сих пор признают неопределенность понятия «искусственный интеллект». Тем более что в медицине еще очень много направлений для применения даже «обычных» ИТ. С другой стороны, мы обязаны соблюдать определенные правила. Иногда из-за утомления или нехватки времени этот порядок нарушается, и тогда могут наступить печальные последствия. А производительность искусственного интеллекта не зависит от дня недели и количества проведенных операций.

Часто футурологи любят кошмарить приходом искусственного интеллекта и нейросетей – пугать тем, что места человеку не останется. Я в нашей работе предлагаю взглянуть на проблему по-другому, заменив термин «искусственный интеллект» на более дружелюбный – «цифровой ассистент». В автомобилях появились ассистенты парковки, подъема в гору, движения в повороте. Специалистам в разных областях тоже будет полезен ассистент принятия решений. Таким образом, искусственный интеллект – страшно, дорого и далеко. Цифровые ассистенты – мило, буднично, нестрашно и очень эффективно. Где граница между ними, каждый решает сам.

Основной опыт работы с большими данными, который удалось накопить в фармацевтической отрасли, связан главным образом с фармакокинетическим и фармакодинамическим моделированием. После того как определена доза препарата и начинается этап перехода «от пробирки к человеку», в цепочке накопления данных появляются разрывы. Потенциально полезные для фармацевтики большие данные – геномные данные, сведения о назначенной терапии, данные лабораторной диагностики и мониторинга состояния пациентов, посты на форумах и в социальных сетях – скапливаются отдельными «островами». Фармацевтические компании не успевают перерабатывать этот вал данных в знания и тем более применять их.

Сэкономить время и деньги

Интересы биотех- и фармкомпаний к технологиям анализа больших данных и искусственного интеллекта очень широки и простираются от собственно разработки препаратов до получения обратной связи от пациентов, контроля приема лекарств и соблюдения рекомендаций врачей, совместной работы и повышения операционной эффективности.

Однако, как отметили участники конференции «Большие данные в фарме», организованной Semantic Hub при содействии Агентства стратегических инициатив, прекрасные ожидания фармкомпаний, связанные с цифровизацией здравоохранения, связаны прежде всего с сокращением сроков разработки и исследований, а следовательно – снижением затрат на выпуск новых препаратов.

Чтобы вывести на рынок один новый препарат, требуется минимум 10 лет и несколько миллиардов долларов, но и тогда вероятность того, что этот препарат будет продаваться, составляет примерно 10%, отмечает Кирилл Жуденков, старший научный сотрудник M&S Decisions. По его словам, остановка проектов на ранних стадиях в 80% случаев связана с безопасностью препарата, на поздних – с его неэффективностью. Поэтому при принятии решений о разработке новых лекарственных препаратов очень высоко востребованы аналитика и компьютерное моделирование. «Иначе как понять, эта молекула – «бомба» или не «бомба»», – объясняет Жуденков.

Избежать неудач на поздних стадиях разработки препарата и предсказать влияние лекарств на поведение биомаркеров помогает моделирование динамики основных компонентов биосистемы. Для этого в Институте системной биологии моделируют заболевания, виртуальных пациентов и их популяции и проводят виртуальные клинические исследования. Построенные на ранних стадиях разработки системно-фармакологические модели дают возможность предсказать, что же получат разработчики на второй фазе клинических испытаний. Кроме того, в институте разработали программу Immune Research Template, упрощающую создание системно-фармакологических моделей в области иммуноонкологии.

Между тем и западные, и российские регуляторы остаются достаточно консервативными, даже когда заявляют о готовности принимать данные математического моделирования. И, как отмечает Михаил Самсонов, директор медицинского департамента «Р-Фарм», такая консервативность тоже является барьером для развития.

«Сказать, что интерес фармотрасли к информационным технологиям большой, – это ничего не сказать», – констатирует Александр Чернавин, руководитель группы по поддержке бизнеса в медицинском департаменте «Р-Фарм». Этот интерес охватывает разработку новых препаратов, организацию доклинических и клинических исследований, в том числе создание баз данных. Однако пока мало говорится о создании всеобъемлющих баз данных химических субстанций, которые можно было бы использовать на ранних стадиях разработки препаратов, до получения патента. Фармкомпании многое держат в секрете и потому часто идут параллельными курсами, хотя могли бы продвигаться совместными усилиями. По мнению Чернавина, сотрудничество между фармацевтическими и ИТ-компаниями в период после выпуска препарата развито недостаточно. Крайне важно, чтобы препарат попал в руки хороших специалистов, и здесь возможности образовательных мероприятий, позволяющих с помощью интернет-технологий и вебинаров охватить большее число специалистов, очень велики.

Чернавин также обращает внимание на серьезнейшую глобальную проблему, которую невозможно решить без анализа больших данных, – рост устойчивости возбудителей инфекционных заболеваний к воздействию антибактериальных препаратов. В Смоленске российскими учеными создана база данных результатов лабораторных исследований, которая позволяет анализировать изменения резистентности микроорганизмов со временем. Но этого, увы, недостаточно.

Очевидно, что экономические реалии требуют от фармацевтической отрасли более интеллектуальных подходов и к продвижению своей продукции и к изучению поведения потребителей. В год на подобные мероприятия расходуется около 300 млрд руб. Как признает Иван Глушков, заместитель гендиректора по развитию из Stada CIS, «стремление накачивать телевизор деньгами в условиях падения покупательской способности населения выглядит очень рискованной стратегией».

«Фармацевтика – венчурная по своей природе отрасль, поскольку слишком большое число самых разных факторов влияют на успех препарата, – отмечает Ирина Ефименко, генеральный директор Semantic Hub. – И при анализе большого объема неструктурированных данных всегда есть риск проглядеть что-то важное, упустив перспективную разработку или вложившись в продукт, который сойдет с дистанции». Semantic Hub, специализирующаяся на анализе естественного языка, создает сервисы, помогающие экспертам исследовательских департаментов ускорить разработку перспективных препаратов путем более раннего выявления перспективных направлений, таких как новые решения, молекулы, их комбинации, системы доставки. «Мы надеемся, что с помощью технологий анализа больших данных, искусственного интеллекта, в том числе семантических технологий, сможем ускорить исследования в десятки раз, чтобы каждый этап занимал часы, а не недели», – говорит Ефименко.

Проблемы с интеллектом

По объемам инвестиций в системы искусственного интеллекта здравоохранение уверенно лидирует среди других отраслей. И, возможно, именно поэтому основные проблемы развития искусственного интеллекта в здравоохранении проявляются особенно ярко. Например, Сергей Сорокин, генеральный директор компании «Интеллоджик», отметил такую проблему, как необходимость больших объемов данных для обучения нейронных сетей и невозможность построить эффективные модели с использованием гетерогенных данных на небольших выборках для каждого заболевания.

Но одно из самых серьезных препятствий, затрудняющих распространение в медицине решений на базе ИИ, заключается в том, что врач, принимающий конечное решение и несущий за него ответственность, не понимает, почему ему предлагаются те или иные результаты работы алгоритма. C его точки зрения, система представляет собой «черный ящик», и нет возможности объяснить ему логику получения результата применения ИИ, чтобы валидировать этот результат. Необходима такая система представления результатов, которая позволила бы упростить оценку достоверности работы математической модели врачом.

Попытку создать такое решение предприняли в Российском онкологическом центре им. Н. Н. Блохина – в этом учреждении сейчас тестируется интеллектуальная система анализа медицинских изображений для распознавания рака легких.

Одна из проблем фармотрасли, которую помогает решить ИИ, – повышение эффективности предварительного скрининга пациентов, отбираемых для проведения клинических исследований. По статистике, до 70% набранных пациентов не соответствуют критериям включения (или невключения) в исследование. Как утверждает Сорокин, благодаря математическому моделированию сроки поиска подходящих пациентов сокращаются, а точность повышается.

Наиболее перспективные направления использования искусственного интеллекта в медицине – диагностика и оценка рисков развития заболеваний. В платформе, которую разрабатывает «Интеллоджик», технологии ИИ применяют для обработки диагностических изображений и объединения гетерогенных медицинских данных в вектор, кодирующий всю информацию о пациенте. Первичная модель представления пациентов строится на доступных публичных базах данных, а ее уточнение производится на частных наборах данных. И уже на основе созданных векторных математических моделей разрабатываются инструменты диагностики и оценки рисков заболеваний. В проекте под названием Botkin.AI предусматривается автоматическая подготовка наборов данных и обучение моделей, а также визуализация результатов.

Осознать потребности

Примеров удачной монетизации больших данных на российском рынке ИТ для фармацевтики немного: соединения «боли» заказчика с ИТ-решением часто не происходит, хотя у обеих сторон есть ощущение, что оно где-то рядом.

Один из мировых фармгигантов, компания Bayer, к примеру, развивает акселератор стартапов в области цифровой медицины, ежегодно отбирая перспективные российские ИТ-компании и помогая им сфокусировать свои решения на актуальных для фармацевтики задачах.

Как отмечает Глушков, монетизация – следствие удовлетворения осознанной потребности. Видимо, фармкомпании все еще недостаточно четко осознают, какие именно задачи следует ставить перед ИТ-подрядчиками.

Переход от внедрения информационных технологий к цифровой трансформации процессов в медицинской организации может происходить незаметно и не столь быстро, как хотелось бы, но он неизбежен. Национальный медико-хирургический центр им. Н. И. Пирогова давно держит руку на пульсе как медицинских, так и информационных инноваций. Например, роботизированную хирургическую систему с дистанционным управлением здесь используют уже свыше девяти лет. Но сегодня Пироговский центр стоит на пороге более глубоких и масштабных изменений, которые несет с собой цифровизация. О приоритетах цифровизации и тормозящих ее проблемах рассказал Дмитрий Шишканов, начальник управления развития информационных технологий НМХЦ им. Н. И. Пирогова.

Национальный медико-хирургический центр им. Н. И. Пирогова – крупное многопрофильное медицинское учреждение, включающее стационар на 600 коек, три клинико-диагностических центра и институт усовершенствования врачей. За 2016 год здесь зафиксировано более 450 тыс. амбулаторных посещений, более 35 тыс. госпитализаций и более 25 тыс. оперативных вмешательств, в том числе самых сложных и робот-ассистированных. Повышение квалификации прошли более 4 тыс врачей.

- Сегодня много говорят о цифровом здравоохранении. Что это означает для Пироговского центра?

Под цифровым здравоохранением мы понимаем новый формат отрасли. Эксперты Пироговского центра принимали участие в подготовке материалов для программы «Цифровая экономика Российской Федерации», и мы ожидаем, что уже в ближайшем будущем на государственном уровне появятся соответствующие планы, будет определен центр компетенции и начнется регулярная работа по внедрению сквозных цифровых технологий в здравоохранение.

Но наличие государственных программ и проектов не отменяет, а только усиливает необходимость развивать свои механизмы управления, операционные процессы и информационные системы в каждом медицинском учреждении, чтобы максимально использовать действительно масштабные возможности, которые дает цифровизация. Пилотные проекты Пироговского центра, реализуемые в партнерстве с академическими, образовательными и производственными организациями, обеспечивают научные заделы для цифровой трансформации.

- Можно говорить о начале цифровой трансформации центра или речь по-прежнему идет о внедрении ИТ?

Когда в 2002 году несколько медучреждений были объединены в многопрофильный центр, ИТ-ландшафт состоял из массы разрозненных элементов: в каждом филиале и в большинстве подразделений были свои программные продукты, зачастую разработанные группой энтузиастов. Первому составу айтишников пришлось начинать с инвентаризации имеющихся решений, информационных активов и потребностей в автоматизации.

Основным результатом следующего этапа стало создание комплексной медицинской информационной системы (МИС), включающей лабораторную часть и систему хранения медицинских изображений. Сейчас это решение постоянно используют более тысячи сотрудников, в том числе врачей, медицинских сестер и руководителей. Кроме того, подсистемы административно-хозяйственной деятельности, обеспечивающие работу почти 300 пользователей, были переведены на единую платформу, запущены видеокоммуникационные комплексы. Проектирование структуры коечного фонда, поддержка обслуживания и ремонтов медицинской техники, дистанционное образование в институте усовершенствования врачей – все это работает на повышение эффективности учреждения.

Сегодня информационные технологии – не просто набор автоматизированных рабочих мест, это неотъемлемая часть деятельности центра. В ряде случаев нам потребовалось создать новые решения внутри МИС – например, для повышения загрузки отделений.

На основе новой ИТ-стратегии центр начал переход к «умной» цифровой больнице. Это подразумевает бесшовную интеграцию реализованных и вновь создаваемых систем с медицинским оборудованием (в частности с прикроватными мониторами в отделениях анестезии, реанимации и интенсивной терапии) и, главное, использование информации для проактивной поддержки принятия врачебных решений. К примеру, предполагается встроить в МИС подсказки, помогающие оценить возможный риск по определенной шкале, проверить корректность назначения медикаментов.

- Что является основным двигателем цифровизации в вашей организации?

«На основе новой ИТ-стратегии центр начал переход к «умной» цифровой больнице», Дмитрий Шишканов, начальник управления развития информационных технологий НМХЦ им. Н. И. Пирогова

Основным двигателем является, конечно, стратегия руководства. Его политика требует непрерывного развития центра с учетом множества факторов, что и определяет информационные потребности для создания новых технологических заделов и развития уже существующих решений.

Немаловажное влияние оказывают также развитие нормативной базы и старт государственных проектов и программ. Очевиден фантастический рост технологических возможностей оборудования и программного обеспечения. Медицинская наука постоянно предлагает как новые решения, так и новые задачи. Современный пациент, врач и медсестра зачастую свободно ориентируются в цифровом мире и требуют этого от медучреждения.

- Каковы основные приоритеты цифровизации центра?

Задача повышения результативности и эффективности оказываемой медицинской помощи задает два основных приоритета. Во-первых, это поддержка врачей-клиницистов как в их текущей деятельности, так и путем создания для них новых инструментов. И во-вторых, совершенствование организации работы учреждения, что для Пироговского центра особенно актуально из-за его многопрофильности, размеров и высокого оборота коечного фонда.

Общим принципом является то, что все управленческие, клинические и экономические решения должны быть основаны на научных данных и обеспечивать непрерывность процессов оказания медицинской помощи, прозрачность обоснования ресурсов и затрат, контроль качества и постоянное совершенствование.

Что касается первого приоритета, то в этом плане ведется интенсивный перевод в цифровой формат абсолютно всех операционных процессов. Мы приступили (пока в формате научно-исследовательских работ) к автоматизации отдельных алгоритмов и протоколов лечения, в перспективе – с использованием систем поддержки принятия врачебных решений. Наша цель – автоматизированное проектирование технологических медицинских процессов на основе данных интегрированных электронных медкарт.

Кроме того, большое внимание уделяется взаимодействию с пациентами и телемедицине. С 2018 года применение телемедицинских технологий должно стать массовым, и мы перейдем от экспериментов к практике.

По второму направлению нашими ключевыми задачами являются: оптимизация размещения отделений и отдельных кабинетов с учетом их взаимодействия; снижение издержек, связанных с госпитализацией, диагностикой и лечением пациентов; повышение загрузки оборудования и площадей, оборота коечного фонда; оптимизация потоков пациентов. При этом медучреждение не может in vivo («на живую») позволить себе множество экспериментов для проверки управленческих гипотез, а значит, выйти из сложившегося противоречия можно за счет применения методов математического – прежде всего имитационного – моделирования.

Оба направления тесно связаны и требуют интеграции информационных систем и процессов на новом уровне, что должно привести к минимизации бумажного документооборота.

- В решении каких задач клиники наиболее реалистично применение искусственного интеллекта и как скоро это может войти в практику?

Методы искусственного интеллекта будут востребованы в задачах рутинных или массовых, требующих повышенного внимания. Например, в системах поддержки принятия врачебных решений на любой стадии клинического пути, в системах анализа изображений или цифровых показателей инструментальной диагностики, в сервисных системах для подготовки пациента к посещению клиники и дальнейшего информационного сопровождения. Или в телемедицинских системах, которыми пользуются пациенты. По многим из перечисленных направлений уже работают различные компании, и в нашем центре некоторые системы проходят апробацию. К примеру, мы протестировали шесть систем удаленного мониторинга ЭКГ. Скорее всего, тиражные решения таких задач уже не за горами.

- С какими основными проблемами приходится сталкиваться и насколько они типичны для отрасли?

Проблемы цифровой трансформации можно условно разделить на институциональные, психологические и организационно-технические. Первые – наиболее медленно решаемые. Тут мешают и несовершенство нормативной базы, и ориентация внешних требований и решений на запросы регуляторов, трудность организации работы государственного учреждения со стартапами и другими поставщиками инновационных решений. Психологические – это здоровая консервативность медицины как корпорации, ориентация на лидеров мнений, поколенческий разрыв врачей и пациентов в том, что касается цифровых технологий. Все эти проблемы типичны не только для здравоохранения.

Что касается организационно-технических проблем, то больше всего нам мешает неготовность поставщиков оборудования и программного обеспечения к интеграции. Закрытость интерфейсов, нежелание использовать цифровые сервисы сторонних организаций, устаревшая архитектура – все это выливается для нас в задержки и дополнительные затраты. Кроме того, предложения для медицины во всем мире относятся к верхнему ценовому уровню, особенно для инновационных решений, а при наших бюджетах и в условиях российского законодательства, регулирующего закупки, мы лишены возможности апробировать действительно современные решения иностранных производителей.

Отдельно хочу сказать о российских стартапах, которые пытаются предлагать свои разработки – в основном носимые устройства, информационные сервисы и наиболее интересный сегмент – решения в области работы с большими данными и искусственного интеллекта. К сожалению, мало кто из них знает потребности медицины, более того, многие не ориентированы на кропотливую работу с пользователями, а озабочены исключительно поиском инвесторов на модных, «хайповых» темах. Большинство повсеместно рекламируемых гаджетов для самостоятельного мониторирования показателей здоровья не являются медицинскими изделиями и не могут использоваться в клинической практике. И вот это уже чисто отраслевые проблемы!

- Темой 2018 года обещает стать блокчейн. Каждая отрасль пытается найти в этой технологии что-то полезное для себя. Как вы оцениваете ее перспективы в здравоохранении и для каких задач блокчейн может быть целесообразен?

Блокчейн вошел в число сквозных технологий, которые будут форсированно развиваться в рамках программы «Цифровая экономика», и мы ожидаем включения здравоохранения в эту программу. Министр здравоохранения Вероника Скворцова уже неоднократно объявляла, что хранение электронных медицинских карт будет устроено по принципу блокчейна, а сама система будет максимально деперсонализирована. Мы планируем включиться в обмен данными интегрированных электронных медкарт и как поставщик, и как потребитель информации. Внутренних проектов с использованием технологий распределенного реестра мы не планируем, все-таки блокчейн предназначен для обеспечения взаимодействия субъектов, которые не просто не доверяют друг другу, но и не могут найти третье лицо, которому бы они доверяли. А вот при создании кластера цифровой медицины такие технологии будут востребованы.

На основе облачных технологий была осуществлена сквозная автоматизация работы службы лучевой диагностики Москвы, тем самым удалось удвоить загрузку оборудования. Теперь радиологический сервис предстоит интегрировать с основными медицинскими информационными ресурсами города.

В 2015 году Научно-практический центр медицинской радиологии Департамента здравоохранения Москвы (НПЦ МР ДЗМ) начал внедрение единого радиологического информационного сервиса (ЕРИС), воплощающего новый технологический и управленческий подход к совершенствованию и оптимизации работы службы лучевой диагностики города (см. «Томографы, объединяйтесь!», «Директор информационной службы» №5, 2015). Сегодня уже можно оценить эффект преобразований, происшедших благодаря реализации этого проекта и появлению в столице телерадиологии.

Облачный сервис позволил увеличить отдачу от дорогостоящего оборудования как с точки зрения финансов, так и с точки зрения целей здравоохранения.

Другая среда

«Благодаря внедрению информационной системы и проведенным аудитам время подготовки описания КТ/МРТ-исследований менее чем за год сократилось в среднем на 80%», директор НПЦ МР Сергей Морозов

После развертывания ЕРИСа информационная среда сильно изменилась как для врачей, так и для организаторов здравоохранения. У радиологов теперь есть возможность создавать заключения синхронно с диагностическим просмотром в едином интерфейсе и пользоваться инструментами обработки изображений, не привязанными к определенному оборудованию. Централизованное хранение снимков и функционал платформы Agfa Healthcare Enterprise Imaging позволили автоматизировать сравнение новых и исторических исследований для оценки динамики изменений. Одним кликом исследование направляется на дистанционную консультацию – за «вторым мнением». С помощью средств онлайн-коммуникации радиологи просматривают и обсуждают изображения совместно с коллегами, клиницистами или экспертами. Повышать свой профессиональный уровень врачи могут не только на занятиях в учебно-консультационном отделе НПЦ МР, но и на регулярных онлайн-конференциях, где рассматриваются показательные случаи.

С внедрением и совершенствованием единых методик, стандартов качества диагностики и шаблонов заключений не только повысилась эффективность труда радиологов, но и появилась возможность на основе объективных критериев оценивать работу диагностических отделений.

В Научно-практическом центре медицинской радиологии и Департаменте здравоохранения Москвы теперь постоянно отслеживают параметры производительности и эффективности лучевой диагностики, анализируют и корректируют процессы на основе свежей и достоверной информации. При этом используются инструменты бизнес-анализа, подключенные к базе данных ЕРИСа, в том числе панели отображения ключевых параметров в реальном времени. А поскольку эффективность рабочего процесса повысилась, то не столь острой стала одна из самых серьезных проблем – нехватка квалифицированного медперсонала в городских поликлиниках.

Данные как ресурс

В числе важных задач ЕРИСа были получение статистики, отражающей реальную ситуацию, и ее использование для принятия управленческих решений. Имея адекватную статистику по различным срезам (от пациента до города), Депздрав может оперативно оценивать ситуацию и принимать решения по оптимизации работы оборудования и персонала, стандартизовать методики диагностики и устанавливать объективные критерии качества.

Разработанная специалистами компании «Лаваль» панель мониторинга использует данные, предоставляемые платформой Agfa Healthcare Enterprise Imaging, и в реальном времени показывает на карте Москвы, насколько активно, причем буквально в каждом диагностическом кабинете, используется лучевое оборудование.

Анализ собранных данных выявил причины низкой эффективности использования аппаратуры в поликлиниках: основные потери происходили из-за завышенных интервалов времени на одно исследование и в связи с неполной загрузкой. После того как были приняты меры, удалось увеличить загрузку томографов более чем вдвое. В 2015 году число исследований во всех кабинетах компьютерной и магнитно-резонансной томографии (КТ/МРТ) составляло менее 200 тыс., а теперь этот показатель превышает 400 тыс. Резко уменьшились очереди на исследования, пациенты уже не ждут месяцами.

Радикально сократилось и время ожидания заключений. «Благодаря внедрению информационной системы и проведенным аудитам, время подготовки описания КТ/МРТ-исследований менее чем за год сократилось в среднем на 80% – с 53 до 8 часов» – рассказывает директор НПЦ МР Сергей Морозов.

Кроме того, за счет консолидации результатов в центральном хранилище снизилась потребность в повторении исследований. Уже в 2015 году доля исследований, запрашиваемых в базе повторно, достигла 30%. Значит, существенная часть пациентов избавлена от необходимости проходить процедуру заново.

Вероятность несанкционированного использования оборудования (например, для пациентов «по знакомству») сведена к минимуму благодаря постоянному мониторингу, а также изменившейся мотивации персонала диагностических отделений после введения рейтинговой оценки работы.

Аудит качества в облаке

Одно из главных достижений проекта – это налаженный контроль качества исследований, подчеркнул Морозов. Проверяется, насколько четко прописаны и исполняются стандартные операционные процедуры. Например, используется ли информированное согласие пациента, есть ли протокол обеспечения безопасности МРТ. Таким образом, формируется расширенная шкала оценки качества диагностики. «Для непрерывного управления качеством мы ориентируемся на результирующий показатель, то есть на качество описания исследования», – пояснил Морозов.

Имея доступ ко всем созданным в ЕРИСе описаниям и заключениям, эксперты центра радиологии проводят внутренний аудит: выборочно анализируют созданные в поликлиниках протоколы, выявляют типовые ошибки и недостатки, корректируют клинически значимые расхождения. При этом проверяется работа как лаборантов, так и радиологов. Чаще всего обнаруживаются такие недостатки, как нарушение методики проведения исследования и неверно сформулированные рекомендации, в редких случаях – клинически значимые расхождения в поставленном диагнозе. За 2015-2016 годы в НПЦ МР проведено свыше 3,8 тыс. консультаций и 26 тыс. аудитов. В 6% проверенных исследований обнаружены клинически значимые ошибки, а в 24% – незначительные расхождения с мнением экспертов. Это неплохой показатель, тем не менее в центре рассчитывают снизить долю сомнительных заключений путем совершенствования методик и повышения квалификации целевых групп сотрудников. Инструменты коммуникации в ЕРИСе позволяют оперативно обсудить сомнительные выводы с автором первичного заключения. При выявлении регулярных отклонений в работе конкретных лаборантов и радиологов целевым образом проводится дополнительное обучение.

Стандартизация и мониторинг качества исследований существенно повысили достоверность результатов диагностики.

От информации к решениям

Генерация большого объема данных заставляет задуматься о потенциале сервиса для принятия управленческих и врачебных решений. В автоматическом режиме собираются данные о количестве выполненных исследований в разрезе типов оборудования, видов исследований и времени их проведения, режимов работы медперсонала и эксплуатации аппаратов. Регулярно отслеживаются работоспособность и загрузка оборудования, количество диагностических ошибок по видам техники, по отделениям, врачам и рентгенолаборантам.

«Благодаря ЕРИСу удалось получить ценные данные для принятия управленческих решений», – сообщил Морозов. По его словам, объективные сведения о ресурсах службы лучевой диагностики дают Департаменту здравоохранения возможность принимать обоснованные решения по самым разным вопросам.

Так, на основе анализа собранных данных приняты важные меры по оптимизации работы отделений лучевой диагностики и улучшению обслуживания пациентов. Например, разработана схема маршрутизации для перенаправления пациентов в наименее загруженные организации.

На основании данных ЕРИСа сформированы критерии для расчета рейтинга эффективности работы каждого диагностического отделения. Благодаря оценке на основе такого объективного рейтинга повысилась мотивация руководителей отделений и персонала, что, в свою очередь, существенно способствовало росту объема выполненных исследований, сокращению времени ожидания заключений и повышению их качества.

В поддержку врача

Для учебного процесса и научной деятельности методисты и эксперты НПЦ МР формируют коллекции обезличенных исследований. Как рассказал Морозов, эксперты проводят ретроспективный анализ для разработки систем автоматического анализа данных. Ими проанализировано более 6 тыс. КТ грудной клетки с маркировкой патологических находок. Результаты этого исследования сейчас обрабатываются специалистами, привлеченными Институтом развития Интернета, чтобы впоследствии создать системы машинного обучения на основе нейронных сетей. «Задача поставлена весьма амбициозная, но именно в этом направлении весь мир видит главную перспективу развития нашей отрасли», – отметил Морозов.

НПЦ МР также активно разрабатывает программы поддержки принятия решений для рентгенологов, позволяющие работать с группами исследований в ЕРИСе и освобождающие внимание врача для когнитивно сложных задач. Так, немалые усилия направлены на разработку автоматического поиска очагов в легких по данным КТ органов грудной клетки, чтобы выявлять рак легких на ранних стадиях. Еще одна разработка – автоматическая оценка средней плотности печени по данным бесконтрастной КТ – проинформирует рентгенолога о жировой инфильтрации печени или повышенной плотности этого органа, которая может быть связана с патологическим накоплением металлов или белка.

Для врачей-клиницистов, выдающих пациентам направления на диагностику, разработаны технологические карты по рентгенологическим исследованиям, УЗИ, КТ и МРТ, которые будут загружены в единую медицинскую информационно-аналитическую систему (ЕМИАС) Москвы и связаны с алгоритмом выбора исследований и памятками по правильной подготовке к ним.

Не все гладко

Основные сложности при создании ЕРИСа связаны с вовлечением большого числа пользователей, от которых требуется быстро перестроить свою работу, чтобы в полной мере задействовать возможности внедряемого решения. «Первое, с чем пришлось столкнуться, – неготовность управленцев к переменам, а специалистов и экспертов – к изменению привычных рабочих процессов, приверженность к ручному управлению, – сообщил Морозов. – Второе – это консервативность образовательной системы, дефицит врачей-управленцев и рентгенолаборантов». Нелегко внедрять сервис в организациях, где уже установлены свои медицинские информационные системы и системы архивирования и передачи медицинских изображений (Picture Archiving and Communication System, PACS).

Чтобы преодолеть сложности восприятия сервиса, компания-интегратор «Лаваль» организовала работу контакт-центра и первой линии поддержки, а поставщик программной платформы компания «Агфа» обеспечила проведение регулярных сессий углубленного обучения пользователей и выполняет адаптацию системы под новые требования, возникающие по мере освоения ее возможностей.

В связи с тем что интеграция с ЕМИАС задерживается, направления на исследования пока формируются непосредственно в ЕРИСе. Для просмотра результатов клиницисты могут использовать веб-интерфейс, который еще предстоит интегрировать с интерфейсом ЕМИАС.

Интеграция и масштабирование

Долгожданную интеграцию ЕРИСа с ЕМИАС планируется завершить в первом квартале 2017 года. Кроме того, началась интеграция сервиса с автоматизированной информационной системой ОМС. «У нас большие планы по развитию данного проекта», – сообщил Морозов. Когда интегрированная электронная медкарта будет развернута во всех московских поликлиниках, врачи клинических отделений смогут создавать направления и видеть результаты исследований в своем рабочем интерфейсе.

По мере расширения проекта планируется подключить к сервису стационары с их многочисленным оборудованием. Во многих больницах имеются собственные медицинские информационные системы (МИС), с ними также предстоит интегрироваться. Ожидается, что синхронизация данных локальных МИС с ЕМИАС позволит осуществлять уникальную идентификацию пациентов в Москве и тем самым избежать конфликтов идентификации и на стороне ЕРИСа.

В ближайшем будущем намечено также интегрировать в систему все цифровое диагностическое оборудование и сохранять мультимедийные данные, а через универсальный интерфейс веб-просмотра обеспечить доступ ко всем данным.

Региональный потенциал

Как и задумывалось, радиологический сервис стал централизованным архивом медицинских изображений столицы. Но его функции значительно шире. От региональных проектов, где применяются главным образом PACS, московский проект отличается организацией распределенного рабочего процесса на платформе Enterprise Imaging. Кроме того, в сервисе реализованы подсистемы управленческой отчетности, клинического аудита и ситуационного центра. Для своевременного реагирования cистема имеет функцию активного уведомления сотрудников, ответственных за те или иные показатели работы службы лучевой диагностики.

Изучив опыт столицы, некоторые регионы выразили заинтересованность в интеграции телерадиологического сервиса в свои медицинские структуры, чтобы сформировать телемедицинскую услугу для своих пациентов, а в тяжелых клинических случаях – воспользоваться силами московского центра радиологии.

Технологически Москва может предоставлять удаленные радиологические консультации другим регионам уже сегодня: данные исследований из регионов поступают в ЕРИС через отдельную подсистему. Для организации такой услуги создана рабочая группа, которая готовит соответствующие решения.

Облака окупаются

Создание ЕРИСа начиналось с существенных инвестиций интегратора («Лаваль») и поставщика программной платформы (Agfa Healthcare). Ожидалось, что вложения окупятся примерно за полтора года. Однако курс рубля резко упал, а реальный объем исследований в начале эксплуатации системы оказался существенно ниже расчетного (Депздрав оплачивает пользование сервисом исходя из фактического количества исследований), поэтому выход проекта на безубыточность задержался до конца 2016 года. Несмотря на это, как рассказал Алексей Стрельцов, генеральный директор «Лаваль», проект удалось расширить в качественных показателях, автоматизировав сбор управленческой отчетности и рецензирование проведенных исследований врачами-экспертами. Появление новых, кризисных, «вводных» заставило партнеров выработать новую гибкую лицензионную политику, вовлечь в проект специалистов со свежими решениями, освоить собственную разработку приложений и технических решений под ключ. Гендиректор компании «Агфа» Роман Рыжков подтвердил, что от компании потребовалось проявить особую гибкость, чтобы на фоне развивающегося кризиса продолжить инвестировать в проект, не снижая уровня реализуемых решений.

«Затраты на этот масштабный проект существенны, и он еще не завершен, но нужды в незапланированных расходах со стороны Департамента здравоохранения Москвы пока не возникало», – отметил Морозов.

Собранная за два года эксплуатации ЕРИСа статистика позволяет учесть, какова доля затрат на ИТ в стоимости исследования, и подтверждает существенное снижение прямых затрат при использовании облачного решения по сравнению с затратами, которые пришлось бы понести городу при создании систем обработки и хранения исследований в каждом медучреждении.

«Опыт создания ЕРИСа показывает жизнеспособность модели предоставления облачных сервисов, даже в таких специализированных областях, как здравоохранение», – уверен Стрельцов. По его словам, проект демонстрирует экономические преимущества централизации и стандартизации сервисов.

В то же время, полагает Морозов, данный проект может стать образцом для других отраслей, так как показывает возможность измерения традиционно неизмеримых показателей, автоматизации сбора показателей эффективности, управления эффективностью организаций на основе рейтингов, а также создания учебных курсов в соответствии с системно выявляемыми ошибками специалистов.

Трое из четырех врачей в США убеждены: внедрение систем электронных медицинских карт (electronic healthcare records, EHR) приводит к увеличению затрат, причем эти затраты перевешивают экономию, которую дает повышение эффективности. А семеро из десяти полагают, что EHR снижают производительность труда медицинского персонала.

В опубликованном Deloitte отчете «2016 Survey of US Physicians» говорится, что за два года, прошедших со времени предыдущего опроса, мало что изменилось и доктора по-прежнему сохраняют негативное мнение о системах электронных медкарт. Почти все хотят, чтобы системы EHR улучшились: 62% сообщили о необходимости повысить их интероперабельность, а 57% считают, что нужно улучшать технологические процессы и добиваться роста производительности.

Компания Deloitte организует опросы врачей в масштабах США начиная с 2011 года. В последнем, проведенном весной, принимали участие 600 респондентов. Но об отрицательном отношении врачей к системам электронных медкарт свидетельствует не только опрос Deloitte.

Опубликованные в июле журналом British Medical Journal (BMJ) результаты обследования 17 больниц в США показали, что в долгосрочной перспективе влияние EHR на результаты лечения пациентов будет крайне незначительным, а в ближайшем будущем – даже негативным.

В исследовании Deloitte, проводившемся специалистами Гарвардского университета и больницы Brigham and Women's Hospital, говорится, что внедрение новой системы электронных медкарт или переключение на другую ее версию предсказуемо несет разрушительные последствия и затрагивает «практически каждого работника и каждый процесс».

«Сразу после внедрения сбои в процессах, обусловленные применением новых технологий (например, внесением в систему назначений врача), могут привести к нежелательным последствиям: неэффективным обходным решениям, нарушению непрерывности оказания медицинской помощи и другим ошибкам из-за электронных систем, – говорится в исследовании. – Качество может пострадать еще и потому, что поставщики услуг не успевают привыкнуть к резко изменившимся процессам получения результатов исследований, документирования лечения, поступления и выписки пациентов».

Системы электронных медицинских карт стали обязательными в США после принятия в 2009 году Закона о применении медицинских информационных технологий в экономической деятельности и клинической практике (Health Information Technology for Economic and Clinical Health Act, HITECH). Закон установил три фазы для подтверждения «существенного использования » (Meaningful Use) интероперабельных электронных медкарт. Поставщики медицинских услуг, внедрившие у себя системы EHR, получали определенные привилегии. Отказавшиеся лишались денежного возмещения по программам Medicaid и Medicare. Под программу, стимулирующую «существенное использование», попали подавляющее большинство больниц и частнопрактикующих врачей, внедривших у себя системы EHR.

В прошлом году, однако, центры государственной медицинской помощи (Centers for Medicare & Medicaid Services, CMS) решили заменить программу Meaningful Use и ввести новые правила, предусматривающие поощрение врачей в зависимости от результатов проведенного лечения. В принятом в 2015 году законе MACRA (Medicare Access and CHIP Reauthorization Act) описывается новая система стимулирования MIPS (Merit-Based Incentive Payment System). Система включает в себя компоненты трех существующих программ, учитывающих качество врачебных услуг, их стоимость и применение технологий: Physician Quality Reporting System (PQRS); Physician Value-Based Payment Modifier (VM) и Medicare EHR Incentive Program. Предлагается также стимулировать использование некоторых альтернативных моделей оплаты (alternative payment models, APM).

«На смену мерам стимулирования, предусмотренным в программе Meaningful Use, приходят сейчас более эффективные меры стимулирования, – написал в своем блоге доктор Митч Моррис, возглавляющий в Deloitte Consulting направление Global Life Sciences and Health Care Industry. – Программа MACRA оценивает врачей по четырем основным критериям: качество лечения, стоимость лечения, использование новых технологий и улучшение результатов».

Окончательный вариант стимулирующих мер, соответствующих требованиям закона 2015 года, был сформулирован в начале сентября 2016 года и находится на рассмотрении в Белом доме. Ожидается, что он будет принят 1 января 2017 года. В опросе Deloitte 2016 года, в котором принимали участие врачи, оказывающие первую помощь, и специалисты отдельных направлений, содержалось несколько новых вопросов о MACRA.

В законе MACRA больше внимания уделяется интероперабельности систем EHR, этот показатель считается ключевым для повышения производительности труда и улучшения результатов лечения. Президент Американской медицинской ассоциации Стивен Стек заявил, что именно из-за отсутствия интероперабельности потенциал систем EHR используется недостаточно полно.

«Конгресс поставил интероперабельность во главу угла при принятии закона MACRA», – писал Моррис в своем блоге.

По мнению директора IDC Health Insights по исследованиям Синтии Бургард, несмотря на все недочеты, в системах EHR есть много положительного. Они представляют собой транзакционные системы и репозитарии данных, а не аналитические и не процессные системы. Возможно, такие системы и не повышают производительность труда, но они имеют ключевое значение для оформления документации, выдачи указаний и назначения лечения.

«Понятно, что данные, размещаемые в системах EHR, призваны улучшить результаты лечения, но происходит это благодаря пользователям, которые имеют доступ к этим данным и разрабатывают соответствующие программы повышения эффективности, в том числе и предусматривающие отказ от повторной госпитализации, – отметила Бургард. – Медицинские организации уже получают деньги налогоплательщиков, но при этом только начинают понимать и использовать данные электронных медкарт для улучшения здоровья».

Эту точку зрения разделяет и Моррис.

Несмотря на то что, как свидетельствуют результаты опроса Deloitte, большинство врачей негативно относится к системам EHR, это вовсе не означает, что программа Meaningful Use провалилась. В частности, 78% опрошенных убеждены в том, что системы EHR гораздо больше способствуют проведению анализа и составлению отчетности, чем улучшению результатов лечения. «По сравнению с 2014 годом этот процент вырос, – пишет Моррис. – Вместе с тем готовы отказаться от систем EHR лишь немногие: трое из пяти опрошенных предпочли бы сохранить существующую систему EHR и не заменять ее».

Врачам, имеющим частную практику, внедрение систем EHR обходится в десятки тысяч долларов, крупные больницы и медицинские центры тратят на это десятки миллионов долларов, тем не менее инвестиции в технологию окупаются. К примеру, в 2007 году в Brigham and Women's Hospital пришли к выводу, что ежегодная экономия после внедрения компьютеризированной системы назначения лечения (computerized physician order entry, CPOE), позволившей на 55% снизить число серьезных врачебных ошибок, составляет от 5 до 10 млн долл. Больницы сообщали также об экономии за счет отказа от хранения бумажных медицинских карт и обеспечения электронного доступа к отчетам и результатам лабораторных анализов.

«Отрасль здравоохранения держит курс на технологии, и такое положение дел вряд ли изменится, – подчеркнул Моррис. – Закон MACRA, предусматривающий расширение использования систем EHR и улучшение их интероперабельности, свидетельствует об этом. Тем не менее сторонникам электронных медицинских карт следует принимать во внимание результаты проводимых опросов, которые показывают, что разработчикам таких систем придется еще немало потрудиться, прежде чем преимущества EHR станут столь же очевидными, что и преимущества интернет-магазинов».

– Lucas Mearian. Doctors: E-health records raise costs, don’t help patient outcomes. Computerworld, Sep 29, 2016