Информатизация здравоохранения

Несмотря на солидные объемы данных, накапливаемые в течение многих лет в разнообразных информационных системах, одним из главных препятствий для управления на основе данных в здравоохранении специалисты медицинских информационно-аналитических центров (МИАЦ) называют… нехватку данных. Конечно, речь не о данных как таковых, а именно о данных, пригодных для принятия управленческих решений.

Дефицит объясняется тем, что интересы потребителей данных и генераторов данных драматически не совпадают. Врачи обычно воспринимают наполнение данными информационных систем как неизбежное зло — нудную обязанность, навязанную начальством. Особенно если эти данные предназначены для органов управления здравоохранением. Положительной обратной связи между передачей данных в информационные системы более высокого уровня и изменением к лучшему существующей реальности не наблюдается. А значит, нет смысла стараться сделать эти данные качественными — все равно они уходят «наверх» как в «черную дыру», не давая возможности создателю данных понять их роль в процессе оказания медицинской помощи или оценить свой вклад в общий результат. С другой стороны, управленцам затруднительно принимать эффективные решения на основе данных, которые собираются исключительно ради формального выполнения требований руководства.

Пусть такая картина упрощена и утрирована, но счастливые исключения чаще всего подтверждают общее правило. Как посреди океана можно умереть от жажды, не имея пресной воды, так и руководителю зачастую невозможно найти ответы на свои вопросы в многочисленных источниках больших медицинских данных.

Проблема далеко не нова, профессионалы давно пытаются разорвать этот замкнутый круг. Но если в крупных клиниках удается снизить остроту проблемы, то про более высокие уровни управления этого не скажешь. Тем не менее, на региональном уровне здравоохранения делаются первые шаги к управлению на основе первичных данных.

Дата-хакатон

Управление на основе данных стало темой конференции «Практическая польза региональных информационных систем в сфере здравоохранения 2022», которую компания «Нетрика Медицина» и Санкт-Петербургский МИАЦ провели в рамках конгресса «ИТМ Петербург». Главная цель мероприятия – обмен опытом между регионами, поэтому основной акцент в программе был сделан на совместную практическую работу участников, дополненную выступлениями экспертов. В дата-хакатоне приняли участие более ста человек из 40 регионов России и стран СНГ: руководители МИАЦ, ИТ-специалисты в области медицины и другие ответственные за цифровизацию здравоохранения. Под руководством дата-инженеров и аналитиков из «Нетрика Медицина» команды азартно искали аномалии данных в отчетах, осваивали принятие решений в условиях нехватки данных и проектировали идеальный дашборд для руководителя органа управления здравоохранением.

Под руководством дата-инженеров и аналитиков команды азартно искали аномалии данных в отчетах, осваивали принятие решений в условиях нехватки данных и проектировали идеальный дашборд для руководителя.

Конференция проводится уже в пятый раз и отражает существенную трансформацию задач региональных специалистов, которые изначально фокусировались на создании медицинских информационных систем, затем — на автоматизации процессов, а сегодня перешли на совершенно другой уровень — изменения процессов. На этом этапе им особенно нужны качественные данные. «Сегодня подход к управлению на основе данных в практике российского здравоохранения только зарождается, — отметил Денис Чумаков, генеральный директор «Нетрика Медицина». — Однако отдельные кейсы мы как интеграторы видим уже во многих регионах».

Северная столица: на подступах к data-driven здравоохранению

Как сообщил руководитель Центра электронного здравоохранения Санкт-Петербургского МИАЦ Алексей Архипов, в конце 2021 года в северной столице завершился проект по электронному здравоохранению, в рамках которого было создано 40 сервисов для пациентов, врачей и руководителей здравоохранения. Сейчас Центр переходит к стадии активного анализа собираемых данных – сведений из электронных медкарт и обратной связи от пациентов.

Геннадий Орлов, заместитель генерального директора по цифровому развитию Северо-западного окружного научно-клинического центра им. Л. Г. Соколова ФМБА России, привел примеры из практики Координационного центра Минздрава РФ, которые свидетельствуют о переходе от отдельных выводов из полученных данных к системе управления на основе данных. Он также отметил усложнение алгоритмов обработки накопленных данных. В 2021 году на федеральном уровне стали чаще применять алгоритмы машинного анализа текстов на естественном языке, анализа медицинских изображений, а также визуализацию данных. Например, визуализация структурированности записей в электронных медкартах государственных клиник существенно ускоряет принятие решений в ситуационном центре губернатора Ленобласти. Пока не все понимают необходимость применения специальных аналитических инструментов для управления данными, но постепенно это понимание приходит, и руководители вскоре будут оперировать не отчетами, а данными, отметил Орлов. Инициаторами перевода здравоохранения на рельсы управления на основе данных, и соответствующего обучения аналитиков и управленцев, по его мнению, должны стать именно МИАЦ, это их важнейшая задача на ближайшую перспективу.

Момент истины для ВИМИС

Управленцам действительно нужны данные достаточные, чтобы понять эффективность собственных решений, особенно финансовых. Однако в настоящее время управления на основе данных еще не происходит, получается информатизация отдельно, а лечение пациентов — отдельно, считает Евгений Коган, главный специалист Санкт-Петербургского МИАЦ. «Данными никто не пользуется, потому что они низкого качества, и они низкого качества, потому что ими никто не пользуется», — констатировал он.

Будет ли в России управление на основе данных? Само по себе — не будет, если ограничиваться задачей сбора данных и гнаться за их количеством, забывая про практическое использование в интересах пациентов. Поэтому в питерском МИАЦ начали пользоваться данными, несмотря на известную неполноту и неточность, стараясь постепенно выделить и показать городу полезные аспекты уже собираемых данных.

«За последний год, к нашей огромной радости, в Санкт-Петербурге произошел сдвиг — нашлись заинтересованные главные внештатные специалисты, которые начали использовать данные в своей работе, нас это воодушевляет, — сообщил Коган. — Оказывается, есть много тем, где организатору здравоохранения даже по неполным данным ясно, что делать».

Денис Чумаков: «Сегодня подход к управлению на основе данных в практике российского здравоохранения только зарождается»

Например, обнаружилась высокая годичная летальность пациентов, перенесших легкий инсульт, в сравнении с их госпитальной летальностью. Из этого следует, что амбулаторная служба упускает таких пациентов. Еще выяснилось, что продвинутую квадритерапию при хронической сердечной недостаточности назначают только отдельные врачи. Остальные, возможно, о ней не знают. «Получив эти данные, главный внештатный невролог и главный внештатный терапевт пошли заниматься организацией медицинской помощи, и когда они изменят реальную ситуацию, мы с ними увидим это в цифрах», — подчеркнул Коган.

На его взгляд, для профильных вертикально-интегрированных медицинских информационных систем (ВИМИС) настал момент истины. Надо показать их практическое использование: что какому-то пациенту стало лучше, или была выявлена ранее неизвестная проблема организации здравоохранения, и приняты полезные решения. Например, обнаружена повышенная нагрузка на врачей таких-то медицинских организаций, и выделены деньги на новую поликлинику. Или обнаружено, что в таком-то районе при тотальном скрининге на рак молочной железы доля его выявления на ранних стадиях все равно остается низкой, поэтому рентгенологов отправили учиться, и выявляемость повысилась. «ВИМИСы без практического использования  – только головная боль для всей страны», — уверен Коган.

Многострадальная структуризация

За десять с лишним лет Единая государственная информационная система здравоохранения (ЕГИСЗ), а потом и ее новая ипостась — Единый цифровой контур здравоохранения (ЕЦКЗ) — обросли новыми сущностями, которые никому не упрощают жизнь, скорее наоборот. ВИМИС — отдельная сущность, живущая сама по себе, по своим правилам и со своими форматами. Практически одну и ту же первичную информацию региональные МИАЦ передают в федеральную подсистему интегрированных электронных медкарт (ИЭМК) в виде структурированных электронных медицинских документов (СЭМД), в реестр электронных медицинских документов (РЭМД), да еще и в ВИМИСы по трем нозологиям («Сердечно-сосудистые заболевания», «Онкология», «Акушерство и неонатология»), к которым скоро добавится четвертая.

Между тем, проблема структуры информации никуда не делась. В ЕГИСЗ используются одни справочники, а в системах территориальных Фондов обязательного медицинского страхования (ТФОМС) — другие. В результате подсистемы ЕГИСЗ не слишком удачно взаимодействуют друг с другом, в том числе потому, что структура данных, на которых они построены, — разная.

Чтобы данные стали более пригодными для аналитической обработки, необходимо принять общий российский стандарт структуры медицинских данных, базируясь на HL7 FHIR. Тем более, что рабочая группа, «приземляющая» HL7 FHIR на российскую почву, уже создана и функционирует.

Стандарт HL7 FHIR хорош для информатизации процессов, а федеральный уровень задает HL7 CDA — стандарт для документов, уточнил Андрей Дюков, руководитель отдела продаж и развития «Нетрика Медицина». Оба стандарта уже начинают применять в регионах при информатизации процессов. «Чтобы данные в документах были качественные, нужны потребители этих данных — и пациенты, и врачи, — отметил Дюков. — С процессами проще: в них «зашита» обратная связь и непосредственно задействован потребитель данных».

Сбор десятков миллионов медицинских документов в федеральные информационные системы — необходимое, но не достаточное условие для управления на основе данных. Минздраву РФ следует показывать, каким образом полученные данные применяются для совершенствования системы для оказания медицинской помощи. Возможно, тогда у региональных МИАЦ появится мотивация поставлять качественные данные для анализа, а не файлы в формате PDF. Сейчас, по грубой экспертной оценке, в структурированном виде в ЕГИСЗ предоставляется не более 5-10% медицинских документов.

На основе облачных технологий была осуществлена сквозная автоматизация работы службы лучевой диагностики Москвы, тем самым удалось удвоить загрузку оборудования. Теперь радиологический сервис предстоит интегрировать с основными медицинскими информационными ресурсами города.

В 2015 году Научно-практический центр медицинской радиологии Департамента здравоохранения Москвы (НПЦ МР ДЗМ) начал внедрение единого радиологического информационного сервиса (ЕРИС), воплощающего новый технологический и управленческий подход к совершенствованию и оптимизации работы службы лучевой диагностики города (см. «Томографы, объединяйтесь!», «Директор информационной службы» №5, 2015). Сегодня уже можно оценить эффект преобразований, происшедших благодаря реализации этого проекта и появлению в столице телерадиологии.

Облачный сервис позволил увеличить отдачу от дорогостоящего оборудования как с точки зрения финансов, так и с точки зрения целей здравоохранения.

Другая среда

«Благодаря внедрению информационной системы и проведенным аудитам время подготовки описания КТ/МРТ-исследований менее чем за год сократилось в среднем на 80%», директор НПЦ МР Сергей Морозов

После развертывания ЕРИСа информационная среда сильно изменилась как для врачей, так и для организаторов здравоохранения. У радиологов теперь есть возможность создавать заключения синхронно с диагностическим просмотром в едином интерфейсе и пользоваться инструментами обработки изображений, не привязанными к определенному оборудованию. Централизованное хранение снимков и функционал платформы Agfa Healthcare Enterprise Imaging позволили автоматизировать сравнение новых и исторических исследований для оценки динамики изменений. Одним кликом исследование направляется на дистанционную консультацию – за «вторым мнением». С помощью средств онлайн-коммуникации радиологи просматривают и обсуждают изображения совместно с коллегами, клиницистами или экспертами. Повышать свой профессиональный уровень врачи могут не только на занятиях в учебно-консультационном отделе НПЦ МР, но и на регулярных онлайн-конференциях, где рассматриваются показательные случаи.

С внедрением и совершенствованием единых методик, стандартов качества диагностики и шаблонов заключений не только повысилась эффективность труда радиологов, но и появилась возможность на основе объективных критериев оценивать работу диагностических отделений.

В Научно-практическом центре медицинской радиологии и Департаменте здравоохранения Москвы теперь постоянно отслеживают параметры производительности и эффективности лучевой диагностики, анализируют и корректируют процессы на основе свежей и достоверной информации. При этом используются инструменты бизнес-анализа, подключенные к базе данных ЕРИСа, в том числе панели отображения ключевых параметров в реальном времени. А поскольку эффективность рабочего процесса повысилась, то не столь острой стала одна из самых серьезных проблем – нехватка квалифицированного медперсонала в городских поликлиниках.

Данные как ресурс

В числе важных задач ЕРИСа были получение статистики, отражающей реальную ситуацию, и ее использование для принятия управленческих решений. Имея адекватную статистику по различным срезам (от пациента до города), Депздрав может оперативно оценивать ситуацию и принимать решения по оптимизации работы оборудования и персонала, стандартизовать методики диагностики и устанавливать объективные критерии качества.

Разработанная специалистами компании «Лаваль» панель мониторинга использует данные, предоставляемые платформой Agfa Healthcare Enterprise Imaging, и в реальном времени показывает на карте Москвы, насколько активно, причем буквально в каждом диагностическом кабинете, используется лучевое оборудование.

Анализ собранных данных выявил причины низкой эффективности использования аппаратуры в поликлиниках: основные потери происходили из-за завышенных интервалов времени на одно исследование и в связи с неполной загрузкой. После того как были приняты меры, удалось увеличить загрузку томографов более чем вдвое. В 2015 году число исследований во всех кабинетах компьютерной и магнитно-резонансной томографии (КТ/МРТ) составляло менее 200 тыс., а теперь этот показатель превышает 400 тыс. Резко уменьшились очереди на исследования, пациенты уже не ждут месяцами.

Радикально сократилось и время ожидания заключений. «Благодаря внедрению информационной системы и проведенным аудитам, время подготовки описания КТ/МРТ-исследований менее чем за год сократилось в среднем на 80% – с 53 до 8 часов» – рассказывает директор НПЦ МР Сергей Морозов.

Кроме того, за счет консолидации результатов в центральном хранилище снизилась потребность в повторении исследований. Уже в 2015 году доля исследований, запрашиваемых в базе повторно, достигла 30%. Значит, существенная часть пациентов избавлена от необходимости проходить процедуру заново.

Вероятность несанкционированного использования оборудования (например, для пациентов «по знакомству») сведена к минимуму благодаря постоянному мониторингу, а также изменившейся мотивации персонала диагностических отделений после введения рейтинговой оценки работы.

Аудит качества в облаке

Одно из главных достижений проекта – это налаженный контроль качества исследований, подчеркнул Морозов. Проверяется, насколько четко прописаны и исполняются стандартные операционные процедуры. Например, используется ли информированное согласие пациента, есть ли протокол обеспечения безопасности МРТ. Таким образом, формируется расширенная шкала оценки качества диагностики. «Для непрерывного управления качеством мы ориентируемся на результирующий показатель, то есть на качество описания исследования», – пояснил Морозов.

Имея доступ ко всем созданным в ЕРИСе описаниям и заключениям, эксперты центра радиологии проводят внутренний аудит: выборочно анализируют созданные в поликлиниках протоколы, выявляют типовые ошибки и недостатки, корректируют клинически значимые расхождения. При этом проверяется работа как лаборантов, так и радиологов. Чаще всего обнаруживаются такие недостатки, как нарушение методики проведения исследования и неверно сформулированные рекомендации, в редких случаях – клинически значимые расхождения в поставленном диагнозе. За 2015-2016 годы в НПЦ МР проведено свыше 3,8 тыс. консультаций и 26 тыс. аудитов. В 6% проверенных исследований обнаружены клинически значимые ошибки, а в 24% – незначительные расхождения с мнением экспертов. Это неплохой показатель, тем не менее в центре рассчитывают снизить долю сомнительных заключений путем совершенствования методик и повышения квалификации целевых групп сотрудников. Инструменты коммуникации в ЕРИСе позволяют оперативно обсудить сомнительные выводы с автором первичного заключения. При выявлении регулярных отклонений в работе конкретных лаборантов и радиологов целевым образом проводится дополнительное обучение.

Стандартизация и мониторинг качества исследований существенно повысили достоверность результатов диагностики.

От информации к решениям

Генерация большого объема данных заставляет задуматься о потенциале сервиса для принятия управленческих и врачебных решений. В автоматическом режиме собираются данные о количестве выполненных исследований в разрезе типов оборудования, видов исследований и времени их проведения, режимов работы медперсонала и эксплуатации аппаратов. Регулярно отслеживаются работоспособность и загрузка оборудования, количество диагностических ошибок по видам техники, по отделениям, врачам и рентгенолаборантам.

«Благодаря ЕРИСу удалось получить ценные данные для принятия управленческих решений», – сообщил Морозов. По его словам, объективные сведения о ресурсах службы лучевой диагностики дают Департаменту здравоохранения возможность принимать обоснованные решения по самым разным вопросам.

Так, на основе анализа собранных данных приняты важные меры по оптимизации работы отделений лучевой диагностики и улучшению обслуживания пациентов. Например, разработана схема маршрутизации для перенаправления пациентов в наименее загруженные организации.

На основании данных ЕРИСа сформированы критерии для расчета рейтинга эффективности работы каждого диагностического отделения. Благодаря оценке на основе такого объективного рейтинга повысилась мотивация руководителей отделений и персонала, что, в свою очередь, существенно способствовало росту объема выполненных исследований, сокращению времени ожидания заключений и повышению их качества.

В поддержку врача

Для учебного процесса и научной деятельности методисты и эксперты НПЦ МР формируют коллекции обезличенных исследований. Как рассказал Морозов, эксперты проводят ретроспективный анализ для разработки систем автоматического анализа данных. Ими проанализировано более 6 тыс. КТ грудной клетки с маркировкой патологических находок. Результаты этого исследования сейчас обрабатываются специалистами, привлеченными Институтом развития Интернета, чтобы впоследствии создать системы машинного обучения на основе нейронных сетей. «Задача поставлена весьма амбициозная, но именно в этом направлении весь мир видит главную перспективу развития нашей отрасли», – отметил Морозов.

НПЦ МР также активно разрабатывает программы поддержки принятия решений для рентгенологов, позволяющие работать с группами исследований в ЕРИСе и освобождающие внимание врача для когнитивно сложных задач. Так, немалые усилия направлены на разработку автоматического поиска очагов в легких по данным КТ органов грудной клетки, чтобы выявлять рак легких на ранних стадиях. Еще одна разработка – автоматическая оценка средней плотности печени по данным бесконтрастной КТ – проинформирует рентгенолога о жировой инфильтрации печени или повышенной плотности этого органа, которая может быть связана с патологическим накоплением металлов или белка.

Для врачей-клиницистов, выдающих пациентам направления на диагностику, разработаны технологические карты по рентгенологическим исследованиям, УЗИ, КТ и МРТ, которые будут загружены в единую медицинскую информационно-аналитическую систему (ЕМИАС) Москвы и связаны с алгоритмом выбора исследований и памятками по правильной подготовке к ним.

Не все гладко

Основные сложности при создании ЕРИСа связаны с вовлечением большого числа пользователей, от которых требуется быстро перестроить свою работу, чтобы в полной мере задействовать возможности внедряемого решения. «Первое, с чем пришлось столкнуться, – неготовность управленцев к переменам, а специалистов и экспертов – к изменению привычных рабочих процессов, приверженность к ручному управлению, – сообщил Морозов. – Второе – это консервативность образовательной системы, дефицит врачей-управленцев и рентгенолаборантов». Нелегко внедрять сервис в организациях, где уже установлены свои медицинские информационные системы и системы архивирования и передачи медицинских изображений (Picture Archiving and Communication System, PACS).

Чтобы преодолеть сложности восприятия сервиса, компания-интегратор «Лаваль» организовала работу контакт-центра и первой линии поддержки, а поставщик программной платформы компания «Агфа» обеспечила проведение регулярных сессий углубленного обучения пользователей и выполняет адаптацию системы под новые требования, возникающие по мере освоения ее возможностей.

В связи с тем что интеграция с ЕМИАС задерживается, направления на исследования пока формируются непосредственно в ЕРИСе. Для просмотра результатов клиницисты могут использовать веб-интерфейс, который еще предстоит интегрировать с интерфейсом ЕМИАС.

Интеграция и масштабирование

Долгожданную интеграцию ЕРИСа с ЕМИАС планируется завершить в первом квартале 2017 года. Кроме того, началась интеграция сервиса с автоматизированной информационной системой ОМС. «У нас большие планы по развитию данного проекта», – сообщил Морозов. Когда интегрированная электронная медкарта будет развернута во всех московских поликлиниках, врачи клинических отделений смогут создавать направления и видеть результаты исследований в своем рабочем интерфейсе.

По мере расширения проекта планируется подключить к сервису стационары с их многочисленным оборудованием. Во многих больницах имеются собственные медицинские информационные системы (МИС), с ними также предстоит интегрироваться. Ожидается, что синхронизация данных локальных МИС с ЕМИАС позволит осуществлять уникальную идентификацию пациентов в Москве и тем самым избежать конфликтов идентификации и на стороне ЕРИСа.

В ближайшем будущем намечено также интегрировать в систему все цифровое диагностическое оборудование и сохранять мультимедийные данные, а через универсальный интерфейс веб-просмотра обеспечить доступ ко всем данным.

Региональный потенциал

Как и задумывалось, радиологический сервис стал централизованным архивом медицинских изображений столицы. Но его функции значительно шире. От региональных проектов, где применяются главным образом PACS, московский проект отличается организацией распределенного рабочего процесса на платформе Enterprise Imaging. Кроме того, в сервисе реализованы подсистемы управленческой отчетности, клинического аудита и ситуационного центра. Для своевременного реагирования cистема имеет функцию активного уведомления сотрудников, ответственных за те или иные показатели работы службы лучевой диагностики.

Изучив опыт столицы, некоторые регионы выразили заинтересованность в интеграции телерадиологического сервиса в свои медицинские структуры, чтобы сформировать телемедицинскую услугу для своих пациентов, а в тяжелых клинических случаях – воспользоваться силами московского центра радиологии.

Технологически Москва может предоставлять удаленные радиологические консультации другим регионам уже сегодня: данные исследований из регионов поступают в ЕРИС через отдельную подсистему. Для организации такой услуги создана рабочая группа, которая готовит соответствующие решения.

Облака окупаются

Создание ЕРИСа начиналось с существенных инвестиций интегратора («Лаваль») и поставщика программной платформы (Agfa Healthcare). Ожидалось, что вложения окупятся примерно за полтора года. Однако курс рубля резко упал, а реальный объем исследований в начале эксплуатации системы оказался существенно ниже расчетного (Депздрав оплачивает пользование сервисом исходя из фактического количества исследований), поэтому выход проекта на безубыточность задержался до конца 2016 года. Несмотря на это, как рассказал Алексей Стрельцов, генеральный директор «Лаваль», проект удалось расширить в качественных показателях, автоматизировав сбор управленческой отчетности и рецензирование проведенных исследований врачами-экспертами. Появление новых, кризисных, «вводных» заставило партнеров выработать новую гибкую лицензионную политику, вовлечь в проект специалистов со свежими решениями, освоить собственную разработку приложений и технических решений под ключ. Гендиректор компании «Агфа» Роман Рыжков подтвердил, что от компании потребовалось проявить особую гибкость, чтобы на фоне развивающегося кризиса продолжить инвестировать в проект, не снижая уровня реализуемых решений.

«Затраты на этот масштабный проект существенны, и он еще не завершен, но нужды в незапланированных расходах со стороны Департамента здравоохранения Москвы пока не возникало», – отметил Морозов.

Собранная за два года эксплуатации ЕРИСа статистика позволяет учесть, какова доля затрат на ИТ в стоимости исследования, и подтверждает существенное снижение прямых затрат при использовании облачного решения по сравнению с затратами, которые пришлось бы понести городу при создании систем обработки и хранения исследований в каждом медучреждении.

«Опыт создания ЕРИСа показывает жизнеспособность модели предоставления облачных сервисов, даже в таких специализированных областях, как здравоохранение», – уверен Стрельцов. По его словам, проект демонстрирует экономические преимущества централизации и стандартизации сервисов.

В то же время, полагает Морозов, данный проект может стать образцом для других отраслей, так как показывает возможность измерения традиционно неизмеримых показателей, автоматизации сбора показателей эффективности, управления эффективностью организаций на основе рейтингов, а также создания учебных курсов в соответствии с системно выявляемыми ошибками специалистов.