Вестник цифровой трансформации

ИИ выявил схемы мошенничества с ДМС в 5% счетов от российских поликлиник
ИИ выявил схемы мошенничества с ДМС в 5% счетов от российских поликлиник




14:36 20.10.2023  |  1314 просмотров



Как показало исследование, проведенное InsurTech-компанией Mains Lab, в среднем около 5% счетов, выставляемых российскими поликлиниками по программам добровольного медицинского страхования (ДМС), содержат услуги, которые либо не нужны пациентам, либо физически им не оказаны.

Лечебно-профилактические учреждения (ЛПУ) нашли новые способы систематически завышать счета за свои услуги по программам ДМС. Команда Mains Lab проанализировала большие данные о более чем 4 млн случаев оплаты крупнейшими страховыми компаниями услуг ЛПУ и выявила в них паттерны мошенничества. По данным исследования, около 5% счетов от клиник содержат направления на анализы, лечебные курсы, повторные приемы и другие медицинские услуги, которые либо в принципе не нужны пациентам по состоянию здоровья, либо вообще не были оказаны и существуют только «на бумаге».

Решение для поиска завышений в медицинских счетах, разработанное Mains Lab, уже более 5 лет накапливает большие данные о поведении клиник в разных странах. На основании этих накопленных данных с помощью ИИ была построена модель «нормального поведения» клиник. И с учетом этой модели выявлялись аномалии.

Проведенный анализ также наиболее популярные схемы мошенничества. Почти 35% выявленных случаев мошенничества приходится на схему расширения диагноза. Ее суть заключается в том, что обычно страховые быстро запрещают любые услуги, которые не положены по диагнозу. Чтобы обойти это препятствие, пациенту ставят максимально «обтекаемый» диагноз. Это позволяет расширить спектр выписываемых направлений.

Еще 17% случаев приходится на дописывание услуг. При такой схеме фрода в счете пациента, получившего необходимые медицинские услуги, помимо фактически оказанных появляются услуги, которые клиника «дописала». Как правило, они подбираются таким образом, чтобы они не противоречили диагнозу пациента. Также по 16% случаев мошенничества происходят по схемам, связанным с несостоявшимися повторными приемами и неполной посещаемостью лечебных курсов.

Наиболее явное мошенничество происходит в региональных клиниках. Причем это актуально для всех регионов. Так, многие клиники назначают анализы по хроническим болезням пищеварительного тракта абсолютно всем пациентам, обратившимся с болями в районе живота, тогда как в реальной практике они нужны только в 40% случаев.

Как отмечают эксперты, сегодня почти все страховые компании внедряют в свою инфраструктуру ИТ-решения на базе ML-алгоритмов, которые позволяют на раннем этапе идентифицировать услуги, не соответствующие диагнозу. Благодаря этому страховые сокращают свои убытки. Однако очевидно, что это стимулировало развитие новых мошеннических схем. В поисках свежих «решений» для завышений, клиники стали выставлять счета за несуществующие услуги или расширять диагнозы, чтобы направлять пациентов на анализы, которые им не нужны. При этом большинство случаев фрода выглядят клинически обоснованными: ЛПУ маскируют их под обычные, ничем не примечательные наборы услуг, благодаря чему страховые компании их легко согласовывают.

Теги: Автоматизация предприятий Искусственный интеллект